8 de marzo de 2014

PREOXIGENACIÓN



Definicion

La Preoxigenación es una de las habilidades básicas del anestesiólogo y también un primer paso crítico en cualquier paciente que requiera manejar la vía aérea , por tanto conviene aprender y refrescar algo tan básico y sencillo

El objetivo de la Preoxigenación es prolongar el periodo de Apnea Segura , que es la fase de tiempo desde el establecimiento de la apnea hasta la aparición de Desaturación de Oxígeno significativa  ( generalmente considerada  la saturación por debajo de 90%).  Durante la apnea inicial, la SaO2 arterial permanece al máximo hasta casi el momento en que todas las reservas de oxígeno del organismo se agotan . La Preoxygenación incrementa la reserva de oxígeno corporal y por tanto prolonga el Periodo de Apnea Segura (PAS) hasta que se asegura la vía aérea. Este tiempo añadido puede se vital en el caso de encontrarnos ante una situación de "no poder  intubar-no poder ventilar" o dificultad para ambos.


Si antes de la fase de apnea se ventila con oxígeno al 100% el tiempo suficiente para la desnitrogenación la PAO2,  puede ser del orden de 660 mmHg  

 PAO2= (FiO2x PB) – (PCO2/CR) = 713 - 40/0,8. 

PB: presión baro-métrica, PCO2: presión arterial de CO2, y CR: cociente respiratorio
El contenido pulmonar de O2 será(volumen alveolar = CRF) de 2500 ml.

Esta situación permitiría un tiempo de apnea de casi 10 minutos (sólo considerando el consumo de O2) antes de que se produzca una SaO2 crítica


Capacidad Funcional Residual

La Capacidad funcional residual (CFR) es la reserva más importante de O2 del organismo. Cuanto mayor es ls CFR , mayor es la tolerancia a la apnea para desarrollarse la hipoxemia crítica.En un adulto joven con la CFR normal, consumiendo oxígeno ambiente  el contenido de oxígeno pulmonar se agotará en 1 minuto y medio. El aire ambiental contiene 21% O2, 78% N2, 0,9% CO2, el propósito de la preoxigenación es sustituir el Nitrógeno de la CFR por oxígeno, lo que algunos autores denominan desnitrogenación. La Preoxigenación no es simplemente el establecimiento de una reserva de oxígeno pulmonar, también  implica la creación de un suplemento de oxígeno en la sangre y tejidos. La combinación de estos factores permite una apnea prolongada sin una desaturación significativa y por tanto, sin daño tisular. 



Evitar el riesgo de Desaturación

El tiempo de desaturación varía en función del paciente; conocer aquellos pacientes que son más propensos a sufrir desaturación precoz durante la apnea puede permitirnos una preparación cuidadosa y una intervención rápida . Antes de la intubación, la aplicación de una mascarilla con oxígeno bien ajustada puede ser suficiente para proveer un Periodo de Apnea Seguro amplio. Sin embargo algunos pacientes son incapaces de alcanzar una adecuada reserva de oxígeno con métodos convencionales, siendo de alto rieasgo de saturación durante la fase de apnea en la que el anestesiólogo trata de asegurar la vía aérea. Para estos pacientes son vitales métodos de preoxigenación y de prevención de desaturación más avanzados. Por ejemplos adultos de riesgo son los pacientes críticos, obesos mórbidos, la mujer gestante o pacientes con patología pulmonar significativa. Los pacientes con la vía aérea difícil pueden desaturarse también durante las maniobras de ventilación e intubación.

 

Cuando Preoxigenar

La Preoxigenación debería aplicarse en los casos siguientes
  • Inducción de Secuencia rápida
  • Se prevee dificultad para ventilacion con mascarilla
  • Sospecha de Intubación difícil
  • Malformaciones anatómicas 
  • Obesidad
  • Situaciones de alto consumo de oxígeno (fiebre , mujer gestante...)






Técnicas de Preoxigenación  

Los métodos de preoxigenación antes de la inducción anestésica se pueden dividir en Técnicas Lentas y Técnicas Rápidas. La tasa de desnitrogenación depende de la fracción de oxígeno inspirado, el volumen de inspiración y la frecuencia respiratoria. La posición del paciente puede tener un impacto significativo en el tiempo de Apnea Segura. 
La inducción de la anestesia desciende la CRF en un 20% en los placientes no obesos y alrededor de un 50% en el obeso. 
La posición supina horizontal desciende la CRF en comparación con el paciente en supino con la cabeza elevada . La mujer gestante, pacientes obesos y aquellos con patología pulmonar restricitva tienen incluso menor CFR que los sanos.



Técnica Lenta: Administrar O2 al 100% mediante mascarilla bien ajustada y pedir al paciente que respire a VT normal durante 3 ó más minutos. Si hay dificultad para ajustar bien la mascarilla y que esté bien sellada, utilizar la técnica de dos manos al ajustar la mascarilla, si es preciso.
Técnica Rápida: Administrar O2 100% mediante una mascarilla bien ajustada y pedir al paciente que realice de 4 a 8  profundas respiraciones a su capacidad vital forzada  en 30-50 segundos . La fracción alveolar de oxígeno se incrementa rápidamente, pero la oxigenación tisular puede no ser tan eficaz cómo en la técnica lenta.
El paciente obeso mórbido con Apnea Obstructiva del Sueño requiere especial atención durante lal preoxigenación. Estos pacientes tienen un mayor consumo de oxígeno y en gran medida reducida su CRF . Por lo tanto la preoxigenación en el paciente obeso se recomienda  realizarla en la posición con la cabeza elevada.También a continuación de la preoxigenación, la oxigenación apneica mediante un sistema de oxígenación nasofaringeo podría aumentar el periodo de Apnea Segura.

Impulso respiratorio adecuado y pacientes Obesos

  • Pacientes con adecuado impulso respiratorio deberían recibir preoxigenación durante 3 minutos o realizar 8 respiraciones a capacidad vital forzada.
  • Pacientes con Obesidad Mórbida se benefician de la posición con la cabeza elevada durante la preoxigenación y de la administración de oxígeno nasofaringeo durante la inducción.
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